Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

BASIC DATA ENTRY

Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama
Religion
Status Perkawinan *
Martial Status
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle

Alamat Tinggal sesuai KTP

Residential address as ID Card
Alamat *
Street Address
Provinsi
Kota *
City / Town
Kecamatan*
Kelurahan *
Kode pos
Postal Code
Telepon
Phone Number
Mobile Phone
Mobile Phone

Keterangan keanggotaan

Status keanggotaan *
Membership status

Jenis Perawat 

Anggota Provinsi
District/Province
Anggota Daerah (Kab/Kota)
District/City
Anggota Komisariat *
Commissariat

Pendidikan Terakhir

Universitas / STIKes/Akademi/Institusi *
University
Jenjang
Level
Peminatan (jika ada)
First Concentration
Peminatan(jika ada)
Second Concentration
Tahun masuk
Year entry
Tahun lulus
Year graduation
Nomor ijazah

Alamat Kantor

Nama Kantor *
Work Place
Alamat
Address
Kota *
City / Town
Status Kepegawaian *
Employee Status
Jabatan
Position
Telepon Kantor
Office Phone Number

Kontak informasi

Email *
Email
ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email